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Solicitud de Propuesta de Servicio en el Hospital Cl�nica B�blica

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Detalles del Paciente
¿Ha sido antes paciente en el Hospital Clínica Bíblica? No
Si
Número de registro del paciente:

• Nombre del paciente (por favor, escríbalo como aparece en su pasaporte):
         Nombre: *

         Apellido: *
• Fecha de Nacimiento: *
• Genero: * Femenino     Masculino
• Ciudad: *
• Provincia / Estado:*
• País: *
• Número de Telefono:* [ i.e. 506-522-1000 ]
• Número de Fax: [ i.e. 506-221-0645 ]
• Correo Electrónico:*
• Requiero intérprete: Recomendable si su lengua materna no es inglés o español.
¿Necesita Intérprete? No
Si                   Idioma:

Detalles de la Condición Médica
•  Tipo de servicio solicitado: *
  Click en la Categoría de interés para ver los Procedimientos y seleccionar a continuación el o los procedimientos que usted requiere:

+ Cirugía Plástica

  Cirugía Facial

Face Lift
Levantamiento de Cejas / Frente
Blefaroplástia (Párpados)
Cirugía de Nariz
Implante de Mentón
Implantes Malares
Hilos Aptos o Rusos

Cirugía de Pechos

Implante de Mamas
Reducción de Mamas
Levantamientos con Implantes de Mamas

Cirugía de Piernas

Escleroterapia
Implantes de Pantorrilla
Implantes de Glúteos

    Tratamientos Capilares

Injerto de Pelo vía Folículos Pilosos
Depilación con Laser

Lipoescultura

Abdominoplástia
Liposucción

+ Cirugía Bariatrica

  Banda Gástrica Autoajustable
By Pass Gastro Yeyunal Laparoscópico
Derivación Bilio Pancreática
Balón Intragástrico

+ Procedimientos Ortopédicos

  Cadera

Reemplazo Articular de Cadera

Extremidad Brazos

Artroscopía de Hombro
Túnel Carpal

    Extremidad Piernas

Deformidad de los Dedos del Pie
Reemplazo Articular de Rodilla
Reparación de Ligamento Cruzado de Rodilla
Arthroscopía de Rodilla

+ Procedimientos Dentales

  Procedimientos Curativos

Puentes
Carillas Dentales
Prótesis Parciales
    Procedimientos Estéticos

Blanqueamiento Dental
Limpieza Dental


+ Oftalmología

  Astigmatismo
Cataratas
Degeneración Macular
    Desprendimiento de Retina
Glaucoma
Presbicia

+ Chequeos Médicos

  Adulto Mayor (45 o más años)

Plan Ejecutivo Completo A (45+)
Plan Ejecutivo Completo B(45+)

Adultos (35 to 45 años)

Plan Ejecutivo (35-45)

Jóvenes Adultos (menores de 35 años)

Plan Básico (-35)

    Mujeres

Planes Ginecológicos

Niños

Plan

+ Dermatología

  Rellenos Faciales
Botox
Peeling Químico
Microdermabrasión

• Por favor detalle su Diagnóstico y/o Síntomas actuales:
(Sea lo más específico posible)
 
• Fecha solicitada para cita::*

T�rminos y Condiciones
Confirmo haber le�do los T�rminos y Condiciones del Hospital Cl�nica B�blica
    
 
 
   
Referencias


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Todo cliente deberá realizar un depósito por adelantado de los servicios a contratar con el Hospital Clínica Bíblica. Al realizar una Solicitud de Propuesta, nuestros representantes le informarán sobre los pasos a seguir.

El Hospital Clínica Bíblica acepta todas la principales tarjetas de crédito, incluyendo: MasterCard, Visa, y AmericanExpress.



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Telefónico: (506) 522-1000
Correo: Apartado 1307-1000
San José, Costa Rica
Fax: (506) 221-0645
Formulario de Contacto


C�digo de �tica
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